Spondilita anchilozanta (SA) este o boala inflamatorie cronica care afecteaza cu predilectie scheletul axial (articulatiile sacroiliace si coloana vertebrala), in 30% din cazuri articulatiile periferice mari (sold, genunchi, glezna) si entezele (locul de insertie al tendoanelor si ligamentelor pe os).
Alaturi de spondilartrita psoriazica, spondilartrita nediferentiata, spondilartrita juvenila, artrita reactiva, spondilita asociata cu boala Chron si cu RCUH, formeaza grupul spondilartritelor seronegative. Toate au in comun manifestari clinice si radiologice asemanatoare dar in mod specific terenul genetic predispozant – prezenta in serul pacientilor a antigenului de histocompatibilitate HLA-B27.
Decade la rand, precizarea diagnosticului de SA s-a realizat analizand criteriile New York modificate in 1984.
Criterii de diagnostic pentru spondilita anchilozanta (Van der Linden col, 1984)
Criterii clinice
Durere lombara si redoare, cu durata de cel putin 3 luni, usurata de exercitiu si nemodificata de repaos
Limitarea miscarilor coloanei vertebrale lombare, atat in planul sagital, cat si in cel frontal
Limitarea expansiunii toracice
Criteriu radiologic
Sacroiliita de gradul II sau mai mare, bilateral
Sacroiliita grad 3-4 unilaterala
Conform acestor criterii, diagnosticul de SA definita implica prezenta obligatorie a criteriului radiologic de sacroiliita stadiul 2 sau mai mult, ori de la debutul sacroiliitei si pana la decelarea radiologica a modificarilor articulare cercetarile au aratat ca pot trece in medie 7-8 ani.
In prezent aceste criterii sunt depasite, ele pun in evidenta de fapt durata de evolutie a fenomenelor inflamatorii si progresia bolii.
Criteriile ASAS (Assessment of SpondyloArthtrithis international Society) identifica spondilartrita forma axiala (SA) atunci cand un pacient cu varsta <45 ani se prezinta cu durere spinala de cel putin 3 luni si se gaseste in una din cele doua situatii:
1. Prezinta sacroiliita documentata imagistic si asociaza cel putin una din urmatoarele manifestari:
durere spinala de tip inflamator
sinovita periferica obiectivata de medicul specialist
entezita calcaneana
uveita anterioara dg. de medicul oftalmolog
dactilita
psoriazis
boala inflamatorie intestinala (boala Chron sau colita ulcerativa)
raspuns bun la AINS
istoric familial de SA
HLA-B27 prezent
PCR crescuta
2. Prezinta HLA-B27 pozitiv si poseda cel putin doua din manifestarile enumerate mai sus, chiar daca lipsesc modificarile imagistice de sacroiliita pe RMN sau radiografie.
Tiparul HLA B-27 este intalnit la 90-95% dintre pacienti cu SA, iar incidenta sa in populatia generala este de 8%.
Daca pana acum prezenta HLA B-27 doar arata o susceptibilitate inalta la boala, actual este considerat criteriu de diagnostic.
Durerea vertebrala de tip inflamator este un element clinic foarte important, prin urmare recunoasterea ei de catre medicul de prim contact al pacientului este primordiala.
Medicul reumatolog englez de origine romana, Andrei Calin, a aratat in urma cu multi ani principalele caractere ale durerii vertebrale de tip inflamator:
durerea are debut insidios
este persistenta de cel putin 6 saptamani
se insoteste de redoare matinala prelungita, ce poate dura pana la 3 ore
se accentueaza dupa repaus prelungit
se amelioareaza cu exercitiul fizic si administrarea de AINS
RMN articulatii sacroiliace si coloana vertebrala
RMN–ul este considerata cea mai eficienta tehnica imagistica pentru identificarea precoce a sacroiliitei si a inflamatiei vertebrale. Studiile preliminare sugereaza existenta unei relatii intre rezolutia leziunilor inflamatorii (Modick 1) si aparitia leziunilor inactive de tip grasos (Modick 2) la nivelul unghiurilor vertebrale. Acestea din urma se considera a fi punctul de plecare in formarea sindesmofitelor.
Daca inflamatia activa se intalneste in stadiul initial al bolii, tratamentul precoce ar putea preveni aparitia de noi leziuni inflamatorii si indirect dezvoltarea sindesmofitelor responsabile de anchilozarea coloanei vertebrale cu repercursiuni asupra capacitatii functionale a pacientului cu SA.
Tratamentul balneo-fizical-kinetic al pacientilor cu SA este complementar terapiei medicamentoase.
Pana in 2001, tratamentul recomandat era fizioterapie si AINS zilnic.
Dupa 2001, au intrat in uz blocantele de Factor de Necroza Tumorala (etanercept, infliximab, adalimumab) care sunt cea mai buna optiune de tratament pentru formele active intens distructive.
Exista studii care sugereaza ca agentii anti TNF administrati in faza de inflamatie activa a articulatiilor sacroiliace si a corpilor vertebrali, pot stagna sau ameliora semnificativ boala.
Administrarea terapiei biologice este limitata de cresterea incidentei neoplasmelor, frecventa infectiilor recurente, reactivarea tuberculozei.
SA fiind o afectiune cronica cu un grad crescut de invaliditate, necesita initierea terapiei de recuperare din stadiul initial si efectuarea continua, independent de evolutia bolii.
Principalele obiective ale tratamentului de reabilitare la pacientii cu SA sunt:
ameliorarea durerilor
mentinerea sau imbunatatirea mobilitatii articulare
asuplizarea musculaturii paravertebrale, a muschilor pectorali, adductori ai soldului si ischiogambieri
tonifierea musculaturii paravertebrale, muschiului iliopsoas, muschilor fesieri, muschiului cvadriceps si muschilor abdominali
mentinerea capacitatii functionale pulmonare
ameliorarea calitatii vietii pacientului.
Dintre toate mijloacele fizical-kinetice (termoterapie, electroterapie, hidroterapie, masaj, kinetoterapie) doar kinetoterapia a demonstrat o contributie semnificativa in realizarea acestor obiective.
Programul de kinetoterapie se poate realiza prin urmatoarele metode:
1. Posturari si exercitii corectoare si de constientizare a aliniamentului corporal. Tendinta bolii este de a determina anteflexia capului, cifoza dorsala, delordozare lombara cu anteversia bazinului si flexia soldurilor, prin urmare se va urmari prevenirea sau corectarea acestor modificari statice.
2. Exercitii pentru cresterea flexibilitatii coloanei cervico-dorso-lombare si a centurilor, asistate de terapeut, care implica tehnici de stretching pe muschii sinergici si tehnici de asuplizare pentru tesuturile tendo-musculare periarticulare.
3. Exercitii active cu usoara rezistenta pentru tonifierea musculaturii paravertebrale, abdominale, iliopsoasul – care prin actiunea lui este un lordozant, si fesierii.
4. Reeducarea respiratorie. Afectarea segmentului vertebral dorsal si a articulatiilor costo-vertebrale de catre procesul inflamator limiteaza expansiunea cutiei toracice si determina instalarea sindromului de insuficienta respiratorie cronica de tip restrictiv. Se insista pe marirea inspirului prin pozitionari adecvate, prin cuplarea miscarilor membrelor superioare cu ale trunchiului. Se realizeaza astfel deschideri regionale toracale care faciliteaza inspirul. Diafragmul, necesar in respiratia de tip abdominal, se va tonifia prin contractia si relaxarea peretelui abdominal cu contrapresiune (sac de nisip, mainile pacientului sau ale kinetoterapeutului). In miscarile de ante- si retropulsie ale peretelui abdominal, un rol important il are tonifierea muschiului transvers abdominal.
5. Hidrokinetoterapia poate fi aplicata inclusiv in puseele de acutizare a bolii, beneficiile miscarii in apa calda fiind bine cunoscute: calmarea durerilor, relaxarea generala psihica si musculara, descarcarea de greutate, cresterea mobilitatii articulare etc .
6. Un studiu german concentrat pe efectul biologic al programului de exercitii aplicat pacientilor cu SA sugereaza faptul ca exercitiile au impact si asupra productiei de citokine.
Modalitatile de kinetoterapie sunt in dezvoltare, se doreste identificarea unui program potrivit ca cea mai buna solutie pentru a reduce durerea, redoarea, oboseala si imbunatatirea mobilitatii spinale.
Bibliografie:
1. Rehabilitation in Ankylosing Spondylitis Francine Ton Nghiem, John Patrick Donohue, Curr Opin Rheumatol. 2008, 20 (2): 203-207
http://www.medscape.com/viewarticle/573640
2. Recent Advances in the Treatment of the Spondyloarthropathies Yan Liu, Daniela Cortinovis, Curr Opin Rheumatol.2004:16(4)
http://www.medscape.com/viewarticle/482790
3. American College of Rheumatology
http://images.rheumatology.org/viewphoto.php?albumId=75694&imageId=4311421
http://images.rheumatology.org/viewphoto.php?albumId=75694&imageId=5231192
http://images.rheumatology.org/viewphoto.php?albumId=75694&imageId=5231191
http://images.rheumatology.org/viewphoto.php?albumId=75694&imageId=4311424
http://images.rheumatology.org/viewphoto.php?imagepos=10&albumId=&searchField=KEYWORD&searchstring=ankylosis&sortorder=&rient=&sort=&
4. van den Linden SM, Valkenburg HA, Jongh BM, et al.: The risk of developing ankylosing spondylitis in HLA-B27 positive individuals: a comparison of relatives of spondylitis patients with the general population. Arthritis Rheum 1984: 241-249
5. Kraag G, Stokes B, Groh J, et al.: The effects of comprehensive home physiotherapy and supervision on patients with ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial. J Rheumatol 1990, 17:228-233
6. Van den Bosch F, Kruithof E, Baeten D, et al.: Randomized double-blind comparison of chimeric monoclonal antibody to tumor necrosis factor alpha (infliximab) versus placebo in active spondylarthropathy. Arthritis Rheum 2002, 46:755-765
7. Global Prevalence of Ankylosing Spondylitis Linda E.Dean, Gareth T. Jones, Alan G. MacDonald, Cristina Downham, Roger D. Stturock, Gary J. Macfarlane Rheumatology 2014, 53(4) 650-657 http://www.medscape.com/viewarticle/823006
8. How important is early Diagnosis of Ankylosing Spondylitis for Therapy in Clinical Practice, Noemi Busquets-Perez, Helena Marzo-Ortega Int J Clin Rheumatol. 2012:7(6): 575-578 http://www.medscape.com/viewarticle/776098
9. http://www.medscape.com/viewarticle/808219
10. Exercise Improves Outcomes in Ankylosing Spondylitis, Alice Goodman June 2013 http://www.medscape.com/viewarticle/806653
11. Can Structural Damage be Prevented in Ankylosing Spondylitis?Joachim Sieper, Curr Opin Rheumatol. 2009,21(4)335-339 http://www.medscape.com/viewarticle/706108
12. Landewe R, Dougados M, Mielants H, et al. Physical function in ankylosing spondylitis is independently determined by both disease activity and radiographic damage of the spine. Ann Rheum Dis 2008. [Epub ahead of print]
Autor: Dr. Stanciulescu Liliana, Centrul Medical Delfinul
Medic specialist Recuperare medicala, Medicina Fizica si Balneologie